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腦血管病
翟莎莎
教學內容
 一、腦血管病分類及概述  
腦血管病分類
腦梗死
 腦梗死又稱缺血性腦卒中,包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。腦梗死的發病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%~80%。
一腦血栓形成
是腦血管疾病中最常見的一種.
是指顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變,血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓,造成腦局部急性血流中斷,腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現相應的神經系統癥狀與體征。
（一）病因
1.腦動脈粥樣硬化  腦血栓形成最常見的病因。
2.腦動脈炎 如鉤端螺旋體感染引起的腦動脈炎
3.先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤等。
4.動脈粥樣硬化形成的斑塊脫落引起的栓塞成為血栓-栓塞。
發病機制
  血栓形成
                  ↓
腦血管血流中斷
           ↓
 腦缺血、缺氧
                    ↓
  腦壞死或軟化
             ↓
  功能障礙
（二）臨床表現
1.本病好發于中老年人，多見于50~60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿��；年輕發病者以各種原因的腦動脈炎為主；男性稍多于女性。
2.通常病人可有某些未引起注意的前驅癥狀，如頭暈、頭痛等；部分病人發病前可有TIA史。
3.多數病人在安靜休息時發病，不少病人在睡眠中發生，次晨發現不能說話。病情多
在幾小時或幾天內發展達到高峰，也可為癥狀進行性加重波動。常見的神經系統體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍，常見的有失語、偏癱、偏身感覺障礙等。
4.臨床分型
（1）可逆性缺血性神經功能缺失：此行病人的癥狀和體征持續時間超過24小時，但在1~3周內完全恢復，不留任何后遺癥。
（2）完全型：起病6個小時內達高峰，為
完全性偏癱，病情重，甚至出現昏迷。一般為大面積的腦梗死。
（3）進展型：局灶性缺血的癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續6小時至數日。
（4）緩慢進展型：病人癥狀在起病2周以后仍逐漸發展，多見于頸內動脈顱外段血栓形成。
5.神經系統表現
(1).大腦中動脈閉塞癥狀：主要影響內囊區供血，導致“三偏征”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。
(2).頸內動脈閉塞癥狀：
　大腦中動脈閉塞癥狀，病灶側單眼一過性黑矇，頸動脈搏動減弱等。
3.椎一基底動脈閉塞癥狀：
  交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、復視、眼肌麻痹、眼球震顫、構音障礙、吞咽困難、眩暈、嘔吐、共濟失調。
（三）常用的檢查
1.血液檢查 血常規、血糖、血脂、血流變、凝血功能。
2.影像學檢查
（1）CT檢查：是最常用的檢查，發病當天多無改變，但可除外腦出血，24小時以后腦梗死區可出現低密度灶。
（2）MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可以顯示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。
此外還有放射性核素檢查、DSA(腦血管造影)等檢查對腦梗死有輔助診斷意義。
（四）治療要點
治療以分型、分期為核心實施個體化治療。在一般治療的基礎上，酌情選用改善腦循環、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。
通常按病程可分為急性期（1~2周）、恢復期（2周~6個月）和后遺癥期（6個月以后），重點是急性期的治療。
根據梗死灶大小分類：
1.大梗死 d  >5cm或累及2個以上腦葉
2.中梗死 d  3-5cm
3.小梗死 d  1.5-3cm
4.腔隙性梗死 d  ≤1.5cm
這種分型不適用于急性期，因發病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。
1.急性期治療
（1）早期溶栓：至發病后6h內采用溶栓治療使血管再通，可減輕腦水腫、縮小梗死灶。國內應用最多的溶栓藥是尿激酶。
（2）調整血壓：腦血栓形成病人急性期的血壓應維持在發病前稍高的水平，除非血壓過高，一般不使用降壓藥。
（3）防治腦水腫：常用20%的甘露醇125~250ml快速靜滴，2~4次/天，連用7~10天。大面積梗死時治療時間可適當延長。
（4）抗凝治療
（5）血管擴張劑：一般在發病2~4周后，腦水腫已基本消退，可適當應用血管擴張劑。
（6）高壓氧治療
（7）外科治療
2.恢復期治療：主要目的是促進神經功能的恢復。
腦栓塞
腦栓塞指各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）隨血流進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現相應供血區腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。
（一）病因
根據腦栓塞栓子來源不同分為
1．心源性★：是最常見的病因。其中心房纖顫更為常見。
2．非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子、大動脈硬化斑塊及肺靜脈血栓脫落等。
3．來源不明性
（二）發病機制
   外來栓子
              ↓
  堵塞腦動脈
              ↓
  阻斷腦血流
              ↓
腦組織缺血、缺氧、壞死
（三）臨床表現特點
1.通常多在活動中突然發病。
2.發病過程快，數秒至數分鐘內發展到高峰，是發病最急的腦卒中。
3.多數病人神志清楚、伴有局限性抽搐。
（四）檢查
1．CT及MRI：檢查意義參見腦血栓形成。
2．其他：常規檢查心電圖，可發現心律失常、心肌梗死等證據；超聲心動圖檢查可發現心腔內附壁血栓。
（五）腦栓塞治療
1．同腦血栓形成治療相似
2．根據栓子性質分別進行處理。
3．治療原發病，預防栓子形成是防止腦栓塞的重要環節。
護理
護理診斷：
1.軀體移動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關
2.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關
3.語言溝通障礙：與意識障礙、語言中樞受損有關
4.焦慮：與偏癱失語有關
5.潛在并發癥：壓瘡、肺部感染、出血
護理目標：
１．病人能適應臥床或生活自理能力降低的狀態，能采取有效地溝通方式表達自己的需要和感情。
２．能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當的進食方法，語言表達能力、軀體活動能力和吞咽功能達到最大限度的恢復。
３．病人未出現受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。
護理措施：
１．密切觀察病情：
腦梗死病人起病相對較緩慢，起病時癥狀較輕，多數不會有意識障礙。但病情可能在幾小時或幾天內進行性加重。盡管醫護人員采取了積極的措施治療，有時也不能阻止病情進展。如果堵塞的血管較大，腦組織壞死的面積大，腦水腫明顯時，病人可能逐漸出現嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡。嚴重者可
進入昏迷。要注意觀察病人癱瘓肢體的肌力。要密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志等。如出現血壓升高（收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥100mmhg）給予調整血壓，但降壓速度不宜太快；病人如出現意識障礙、一側瞳孔散大、呼吸不規則、脈搏減弱、躁動不安等腦疝的先兆表現，應立即通知醫生，給予降顱壓治療，配合搶救。同時，對危重病人要記錄每天進食進水的量、尿量等，以便醫生參考 。1.ppt
2.保持呼吸道通暢：
平臥頭側位或側臥位，開放氣道，補充足夠的水分，取下活動義齒，及時清理口鼻分泌物和吸痰（必要時），防止舌根后墜、誤吸、窒息或肺部感染。
3.生活護理：
▲臥氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少皮膚的機械性刺激，定時給予翻身拍背，按摩骨隆突處，預防壓瘡；▲做好大小便的護理，保持外陰皮膚清潔，如帶有尿管給予尿道口護理2/日，膀胱沖洗，預防尿路感染；▲注意口腔衛生，不能經口進食者給予口腔護理2/日，防止口腔感染，帶有胃管，固定良好防止脫出；▲譫妄躁動者給予加床檔，必要時給予適當約束，防止墜床或自傷；▲慎用熱水袋，防止燙傷。
4.用藥的護理：
1）溶栓抗凝藥物：
嚴格把握適應癥、禁忌癥（1.ppt）
嚴格掌握劑量
監測意識和血壓、監測出凝血功能，
防治出血傾向和顱內出血
防治栓子脫落
2）擴血管藥物：
副作用：頭面部脹痛、顏面發紅。血壓降低
監測血壓
緩慢滴注
囑病人或家屬勿自行調節滴速
3）利尿脫水藥物：
    劑量不宜過大、時間不宜過長、防脫水過度
致血容量不足和電解質紊亂，及肝腎功能的損害。
4）低分子右旋糖酐：有顱內高壓及心功能不全者禁用
5.軀體活動障礙和吞咽困難的護理：
軀體活動障礙：
腦卒中偏癱患者運動功能 ,首先應著眼于患側的恢復�？祻蛻獜募毙云陂_始，盡早開始主動訓練，早離床，在不引起異常運動反應的前提下，逐漸增加活動量，以便盡可能地減輕廢用綜合征。1.ppt
（1）正確體位：其目的是預防或減輕以后易出現的痙攣模式；
（2） 肢體被動運動：主要是為了預防關節活動受限(攣縮)，另外可能有促進肢體血液循環和增加感覺輸入的作用。參照健側關節活動范圍做患側。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個動作做3～5遍。
（3）翻身練習及變換體位：這是最基本的軀干功能訓練之一，主要目的是預防褥瘡和肺感染。注意翻身時頭一定要先轉向同側。
（4）橋式運動：目的是訓練腰背肌群和伸展髖關節，為站立做準備。
（5）坐位訓練：坐位是患者最容易完成的動作之一，也是預防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動所必需的。
（6） 站位訓練：一般在進行自動態坐位平衡訓練的同時開始站位訓練。對一般情況較差、早期進行此訓練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。
（7）步行訓練：一般在患者達到自動態站位平衡以后，患腿持重達體重的一半以上，并可向前邁步時才開始步行訓練。不過步行訓練量早期要小，以不致使患者過度費力而出現足內翻和尖足畸形并加重全身痙攣為度
吞咽困難：
飲水試驗
   患者取坐位，溫水30ML，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經過，并記錄所用時間，一般可分為下述5種情況：
A、一飲而盡，無嗆咳
B、兩次以上喝完，無嗆咳
C、一次而盡，有嗆咳
D、兩次以上喝完，有嗆咳
E、嗆咳多次發生，不能將水喝完
判斷：1、正常：A（5秒之內喝完）
           2、可疑：A（5秒以上喝完）、B
           3、異常：C、D、E
8.語言溝通障礙：
失語對患者生理和心理上造成的不良影響極大，有的甚至超過運動功能障礙，語言訓練越早越好，并要及時給予心理護理。
首先幫助患者學習非語言溝通的技巧，取得患者及家屬的支持，通過語言與邏輯性的結合，訓練患者理解語言的力；其次借書寫方式表達，將日常用語、短語寫在卡片上，由簡到繁、由易到難、由短到長教他朗讀，通過以上方式幫助患者樹立信心。
9.心理護理：
    知識宣教；尊重病人；改善情緒；        增強自理。
10.預防并發癥
腦出血
腦出血指原發性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%~30%。又稱腦溢血，它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。
（一）病因
1.高血壓并發細小動脈硬化：為腦出血最常見的原因。
2.顱內動脈瘤，主要為先天性動脈瘤。
3.腦動靜脈畸形。
4.其他：腦動脈炎、血液
�。ㄔ僬�、白血病等）、
抗凝及溶栓治療等。
（三）發病機制
主要是在原有高血壓和腦血管病的基礎上，用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟升所致。
1.血管壁病變在血流沖擊下導致腦小動脈形成微動脈瘤。
2.高血壓引起腦動脈痙攣，造成腦組織缺血、缺氧、壞死，發生點狀出血和腦水腫。
3.腦出血發病的部位以基底節最多見，主要是因為豆紋動脈從大腦中A呈直角發出，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。
（三）臨床表現
一般表現：
1.50~70歲多發；
2.有高血壓病史;
3.發病前常無預感,活動或情緒激動時發生;
4.數分鐘到數小時內發展至高峰;
5.血壓明顯升高,并出現頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。
常見的臨床類型及特點
由于出血部位和出血量不同，臨床表現各異。
基底節出血
腦葉出血
腦橋出血
小腦出血
腦室出血
１．基底節出血最常見，約占腦出血的�。叮埃�，通常為豆紋動脈外側支出血常累及內囊，而出現三偏癥狀。出血量(＜30ml)
   時，臨床癥狀輕，預后較好；出血量較大
  （＞30ml）時，臨床癥狀重，可出現意識障礙和占位效應—腦疝。
   2．腦葉出血以頂葉最常見，以后依次是顳、枕、額葉，多為跨葉出血。
   3．腦橋出血常表現為突然發病，劇烈頭痛、眩暈、復視、嘔吐，一側面部麻木等。出血常從一側開始，表現為交叉性癱
瘓。由于破換了聯系丘腦下部調節體溫的纖維出現中樞性高熱，同時呼吸不規則，病情常迅速惡化，多數在２４～４８ｈ死亡。
   ４．小腦出血多見于一側半球，尤以齒狀核處出血多見。常開始為一側枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側肢體共濟失調，可有腦神經麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側同向凝視，可無肢體障礙。
５．腦室出血突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深，雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高　，病理反射陽性。常出現丘腦下部受損的癥狀或體征，如上消化道大出血、中樞性高熱、大汗、應激性潰瘍、血糖增高等。若出血量小，僅部分腦室有血，表現酷似蛛網膜下腔出血，病人意識清楚或僅有輕度障礙，預后良好。
（四）實驗室及其他檢查
１．血液檢查　　可有白細胞增高，重癥腦出血急性期可增高至（１０～２０）×109.
2．影像學檢查　　CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查．MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優于CT，病程4～5 w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區別陳舊性腦出血和腦梗死．
頭顱CT或MRI（首選檢查項目）　病后立即出現高密度影像。
（五）治療要點
治療原則
　控制腦水腫；防止再出血；降低顱內壓；
　維持機體功能；防止并發癥。
治療要點
1.保持病室安靜，臥床休息，注意瞳孔和意識變化，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染等。
2.保持水、電解質平衡和營養。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。
3.控制腦水腫、降低顱內壓。腦出血后腦水腫約在48 h達高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續2～3 w或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：
　�。�1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。
　�。�2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。
3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿20～40 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現象發生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。
4.　控制高血壓
　
　　　隨顱內壓下降血壓亦降低。
　　　血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。
　　　常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。
５．給予止血
６.　手術治療　　對于大腦半球出血量在３０ｍｌ以上和小腦出血在１０ｍｌ以上，均可考慮手術治療。
７．早期康復治療　病情穩定后宜盡早進行康復治療。
（六）護理
護理診斷：
１．急性意識障礙：與腦出血、腦水腫所指急性大腦功能障礙有關。
２．營養失調：與長期臥床，無法吞咽有關。
３．生活自理缺陷:與肢體癱瘓有關。 ４．有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。
５．潛在并發癥：腦疝  上消化道大出血。
１．意識障礙
    頭偏向一側，保持呼吸道通暢。
    急性期絕對臥床休息，避免搬運，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫生，進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發生。
２．有皮膚完整性受損的危險
  保持患者平臥位，睡氣墊床，在身體空隙處墊軟枕， 床鋪保持清潔、干燥�；颊呙�2H翻身一次，對于翻 身時動作要輕柔，避免牽、拉、推的動作，避免皮 膚受損。做到及時觀察皮膚情況，做相應的護理措施。
３．營養失調：
   不能進食者給予鼻飼，發病1～2 h內禁食。
（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。
（2）限制鈉鹽攝入（少于3 g/d），鈉鹽過多儲留會加重
    腦水腫。
（3）食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。
（4）昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次/d，每次200～300 ml，如牛奶、豆漿、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。
４．潛在并發癥：
潛在并發癥－腦疝
　密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫囑應用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強安全護理以防窒息。
潛在并發癥－消化道出血
　密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈
　通道并予補充血容量和糾正酸中毒。
潛在并發癥— 肺部感染
    保持患者頭偏向一側，病情穩定后定時翻身拍背，定時吸痰，痰液粘稠者給與霧化吸入。注意保暖，防止受涼。
健康指導
腦梗死和腦出血的區別：

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